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PARTE 1)  DATI GENERALI

Contraente
Assicurato

Ditta fornitrice

Ditta installatrice

PARTE 2)  DATI TECNICI

SEDE IMPIANTO Denominazione

Via

Comune

Provincia

CAP


COLLOCAZIONE

(selezionare contrassegnando con  una “X” )

Abitazione privata

Condominio

Infrastruttura alberghiera

Ospedali/luoghi di cura

Uffici

Manufatto industriale/comm.le

Edificio pubblico (specificare)

Altro (specificare)


Tipo di attività esercitata nell’area/fabbricato

in cui è installato l’impianto

Sulla copertura dell’edificio Quota minima dell’impianto dal suolo

In facciata

Terreno

Altro tipo (specificare)



TIPOLOGIA DI IMPIANTO:

(selezionare contrassegnando con  una “X” )

Connesso a rete (grid connected)

Isolato (stand alone)







Caratteristiche generali dell’impianto

Le operazioni di montaggio sono terminate SI              NO

Data entrata in esercizio dell’impianto

Potenza nominale (Kwp)

Produzione annua attesa (kWh)

L’impianto è:                                                                                                                                          con pannelli fissi Dotato di inseguitori

Presenza  di sensori antigrandine per l’orientamento dei moduli in posizione sicura in caso di grandine:                                                       SI              NO

Presenza  di anemometri per l’orientamento dei moduli in posizione sicura in caso di vento:                                                                          SI              NO

L’impianto è dotato di certificazione IEC 61024 – CEI EN 62305 (CEI 81-10) (Lightening protection)                                                              SI              NO

A) Moduli

Silicio monocristallino Amorfo

Silicio policristallino Film sottile

Altro (specificare)

Modello:

N totale moduli:

Potenza:

Certificazioni Pannelli (IEC 61215)

Valore unitario €:

A) Inverter

Modello:

N. di inverter:

Valore unitario €:

C) Trasformatori

Modello:

N. di trasformator:

Valore unitario €:

D) Sistema di telecontrollo per il controllo e la regolazione dell’impianto

L’impianto è dotato di telecontrollo? SI              NO

Dove è collegato?

Quali operazioni sono comandabili in remoto?












PARTE 3) Manutenzione - Ricambi

La manutenzione è affidata a personale interno?                SI                                                                                                                           NO
Esiste un contratto di assistenza e/o manutenzione con società specializzata?                                                                                                  SI              NO
Se Sì indicare le principali caratteristiche del contratto:



•  Tipo di manutenzione eseguita                                              
•  Frequenza degli interventi                                                      
•  Tempo di intervento in caso di emergenza                           
•  Possibilità di sostituzione di componenti
(pannelli, inverter, trasformatori, etc.)                                   
•  Tempo max stimato per la sostituzione
dei principali componenti dell’impianto
(pannelli, inverter, trasformatori, etc.)

PARTE 4) Misure di protezione e sorveglianza

Il sito in cui è installato l’impianto è interamente recintato?                                                                                                                                  SI              NO
Se sì, indicare altezza minima recinzione                               
Vigilanza:                                 Guardiania fissa           
Società di vigilanza esterna                                        • n°. ronde                                                              
• collegamento in remoto                                           SI              NO
Sono installati impianti antintrusione?                                                                                                                                                                     SI              NO
Di che tipo?
Perimetrale:                      Microonde
Infrarossi
Altro                               
TVCC                                Collegato ad impianto di registrazione 
Visionabile in remoto (indicare da chi)                           
Tipo di collegamento in remoto dell’impianto antintrusione
(ponte radio bidirezionale, GSM, fibra ottica, etc.)                  

PARTE 5) COPERTURE RICHIESTE
Decorrenza della copertura All Risks ore 24 del
(selezionare contrassegnando con  una “X” )

Sez. 1 Danni Diretti
Estensione guasti macchine – guasto elettrico
Estensione Furto
Sez. 2 Danni Indiretti
Sez. 3 Responsabilità Civile della Proprietà

PARTE 6) SOMME ASSICURATE DANNI DIRETTI
Valore totale moduli                                                           €       
Valore totale inverter                                                         €       
Valore totale trasformatori                                                €       
BOS Balance of system)  (*)                                            €                       
Totale part.1) Impianto fotovoltaico €       
(*) (il complesso di tutti i dispositivi necessari al funzionamento dell’impianto fotovoltaico non rientranti nelle voci precedenti)
Ricorso Terzi                                                                     €

PARTE 7) SOMME ASSICURATE DANNI INDIRETTI
SOMMA ASSICURATA SU BASE ANNUA                   €       

PARTE 8) SINISTRI - GUASTI
Si richiede di elencare sinistri o guasti occorsi in passato, e l’importo del guasto, anche se l’impianto non era assicurato, o durante la fase di montaggio      

PARTE 9) PRECEDENTI ASSICURAZIONI ANNULLATE PER SINISTRO
Si richiede di evidenziare l’evento dannoso che ha portato all’annullamento del contratto




Il sottoscritto attesta che le informazioni fornite nel presente questionario e negli eventuali allegati sono vere e complete e prende atto che costituiscono la base per la determinazione delle condizioni e dei premi del contratto di assicurazione

Data Firma del proponente












SE RICHIESTA COPERTURA EAR completare con le informazioni seguenti

A) DATI GENERALI

a)    Contraente

domiciliato in

P.I./C.F.

b)    Assicurato

domiciliato in

P.I./C.F.

c)    Committente

d)    Appaltatore

e)    Subappaltatori

Durata della copertura

•      Inizio lavori

•      durata del montaggio

•      durata del collaudo (prove strumentali)

•      durata del collaudo (prove funzionali)

SEZIONE 1 – Danni alle Cose

Somme assicurate

Part.1) Opere ed impianti permanenti e temporanei

Suddivisione del valore della part.1)

•      opere civili

•      macchinari ed impianti

•      costi di montaggio

•      costi di trasporto e di dogana

Part.2) Impianti ed opere preesistenti

Part.3) Costi di demolizione e sgombero

Part.4) Macchinario ed attrezzature di cantiere compresi baraccamenti,

il tutto di proprietà dell’Ass.to o di chi egli debba rispondere

(come da dettaglio allegato)

Garanzia di fornitura (indicare se si vuole attivare la garanzia) SI              NO

SEZIONE II – Responsabilità Civile verso Terzi

Massimale assicurato per tutti i sinistri che possono verificarsi durante la validità della polizza

con il limite per ogni sinistro di

Altre Assicurazioni

Per tutta la durata della polizza Tutti i Rischi di Montaggio esistono altre coperture assicurative sugli stessi rischi?

Sezione I

Danni alle cose SI                NO

Sezione II

Responsabilità Civile verso Terzi SI                NO

In caso affermativo indicare gli estremi della polizza

B) DATI TECNICI

1.    Indicare le misure antintrusione e sorveglianza del cantiere -  Descrizione dei sistemi antintrusione

2.    Descrizione dei sistemi di stoccaggio dei pannelli durante le operazioni di montaggio (depositi, modalità e quantitativi di materiale presente nell’area di cantiere, precauzioni varie)


Il sottoscritto attesta che le informazioni fornite nel presente questionario e negli eventuali allegati sono vere e complete e prende atto che costituiscono la base per la determinazione delle condizioni e dei premi del contratto di assicurazione

Data Firma del proponente

FILIPPI BROKER  Via Citella 65/A 37012 BUSSOLENGO (VR) C.C.I.A.A. rep.iscriz. VR345088 | RUI B000014309 | P.I. 03544360237

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